Vi använder cookies för att webbplatsen ska fungera på ett bra sätt för dig.
Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies. Vad är cookies?

Patient avled av komplikationer

Kontaktperson

,
Telefon:
E-post:

En patients blodförtunnande medicin förnyades inte. Några månader senare upptäcktes blodproppar i benen. Efter operation tillstötte komplikationer och patienten avled efter några veckor.

En patient i 70-årsåldern med kronisk psykisk sjukdom och flera andra sjukdomar, bland annat förmaksflimmer, har fått sin medicin i dospåsar från apoteket sen många år. Dospåsarna har hämtats av hemtjänsten. Innan övergången av hemsjukvården till kommunerna 2013 har landstingets distriktsköterskor gjort hembesök för tillsyn, men av oklar anledning har patienten inte blivit hemsjukvårdspatient så att kommunens distriktsköterskor har haft ansvar för vården.

Medicineringen mot psykisk sjukdom har varit stabil i många år och psykiatriska kliniken hade remitterat patienten till primärvården 2016 för fortsatt receptförskrivning. Patienten behandlades också bland annat med blodförtunnande medicin på grund av förmaksflimret för att minska risken för blodproppar.

I november 2017 förnyades inte recepten. Ingen uppmärksammade att patienten inte längre fick samma medicin i dospåsarna. Patientens psykiska tillstånd försämrades så påtagligt att det i januari 2018 skrevs ett vårdintyg för inläggning på psykiatrisk klinik. Där fann man gravt försämrad cirkulation i benet och patienten remitterades till kirurgiska kliniken där man konstaterade blodproppar i båda benen. Trots operation av blodpropparna gick inte benen att rädda och amputation blev nödvändig. Det tillstötte komplikationer och infektion och patienten avled efter några veckor.

Region Norrbotten ser allvarligt på det inträffade och har gjort en händelseanalys. Det finns flera allvarliga felhändelser i vården, framförallt i samarbetet mellan olika vårdaktörer. Åtgärder ska vidtas för att minska risken för att något liknande ska hända igen.

Händelsen är anmäld enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden. 

Kontaktperson

Namn: Lars Grundström
Titel: Chefläkare med Lex Maria-ansvar, Länssjukvård
Telefonnummer: 0920-28 49 85

Namn: Carl-Johan Westborg
Titel: Chefläkare med Lex Maria-ansvar, Närsjukvård
Telefonnummer: 0920-284481

29 april 2019
Kommentera sidan

Kommentera innehållet på sidan

Här kan du skicka in synpunkter eller kommentera innehållet på den aktuella webbsidan.
Det du skriver här skickas till Region Norrbottens webbredaktion.

Om du behöver kontakta vården ska du inte använda detta formulär. Ange inte några personuppgifter här.

Kontakta istället din hälsocentral eller vårdenhet via telefon eller genom att logga in på 1177 Vårdguidens e-tjänster.

* = Obligatorisk uppgift

    • Bild för användarverifiering