Röntgensvar gick inte över till journalsystemet

Patienten gör en årlig ultraljudsundersökning, där utlåtandet från undersökningen blir att cancer inte kan uteslutas och en kompletterande magnetkameraundersökning föreslås. En dryg månad efter undersökningen utförts noterar mottagningssköterskan som följer upp patienter som kontrolleras årligen att undersökningen inte blivit utförd då det saknades svar i journalsystemet.

Vid kontakt med röntgenavdelningen framgår att undersökningen är utförd och att det finns ett svar. Fyra månader efter den primära undersökningen kan den remitterande mottagningen ta del av svaret. En snar magnetkameraundersökning utförs. Vid undersökningen bekräftas misstanken om allvarlig cancer.

Patienten remitteras vidare för behandling. Diagnosen försenades fyra månader på grund av bristande rutiner vid driftstörningar av den så kallade överföringsmotorn som kommunicerar mellan röntgensystem och journalsystem. Verksamhet med ansvar för överföringsmotorn har vidtagit åtgärder för att förhindra en upprepning.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO, inspektionen för vård och omsorg för bedömning enligt Lex Maria. En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller händelse som skulle kunna ha medfört sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann utredning kring det inträffade, de skapar en åtgärdsplan för att förhindra att liknande händelse ska inträffa igen och planerar hur dessa åtgärder ska följas upp. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar i sin tur utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på god patientsäkerhet.

Kontaktperson

Ulf Carlsson
Chefläkare
0911-75000 vxl