Allvarlig vårdskada på grund av fördröjd diagnos av hjärtinfarkt

En patient söker vård för axelsmärta. Senare visar det sig att det rör sig om en hjärtinfarkt.

En patient söker vård på sin hälsocentral på grund av svåra smärtor i en axel. Behandling inleds av sjukgymnast. Då smärtan i axeln förvärras trots behandling och då kräkningar tillkommer söker patienten vård igen på hälsocentralen. Patienten träffar då läkare som misstänker att symptomen kommer från gallvägarna. Det EKG som tas är inte normalt men trots detta föranleder det ingen åtgärd.

Några dagar senare söker patienten vård på jourcentralen med samma symptom och bedöms först av jourcentralsläkare, smärtlindras utan större effekt för axelsmärtor. Efter en tids fördröjning tas EKG som visar en pågående hjärtinfarkt. Patienten remitteras vidare till akutläkare som omgående skickar patienten akut till annat sjukhus för åtgärd av hjärtinfarkten. Den försenade hjärtinfarktdiagnosen på hälsocentralen och senare på jourcentralen har bidragit till en bestående svår vårdskada

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO, inspektionen för vård och omsorg för bedömning enligt Lex Maria. En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller händelse som skulle kunna ha medfört sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann utredning kring det inträffade, de skapar en åtgärdsplan för att förhindra att liknande händelse ska inträffa igen och planerar hur dessa åtgärder ska följas upp. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar i sin tur utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på god patientsäkerhet. 

Kontaktperson

Ulf Carlsson
Chefläkare med lex Maria-ansvar
0911-75000 vxl