Fördröjd diagnos av fraktur i lårbenshalsen hos äldre patient med minnessvikt

En patient med minnessvikt söker vård för smärta i benet. Patienten vet inte vad som hänt. Efter att ha undersökts mår patienten bättre och skickas hem. Senare upptäcks att benet är brutet.

En patient med minnessvikt inkommer med ambulans mitt i natten till akutmottagningen med akut uppkommen smärta i ett ben. Då patienten har minnessvikt kan hen inte redogöra för om det varit något trauma. Det görs undersökningar och man utesluter även att det varit en blodpropp i benet. Däremot genomförs inte någon röntgen av benet.

Patienten skickas hem och är då förbättrad. Anhöriga informerades inte om de åtgärder som gjorts på akutmottagningen. Patienten har fortsatta tilltagande smärtor i benet. Söker även hälsocentral. Efter drygt två veckor återkommer patienten med ambulans till akutmottagningen på grund av smärta och oförmåga att stödja på benet. Röntgen genomförs som visar ett lårbensbrott. Patienten opereras och genomgår sedvanlig rehabilitering.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO, inspektionen för vård och omsorg för bedömning enligt Lex Maria. En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller händelse som skulle kunna ha medfört sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann utredning kring det inträffade, de skapar en åtgärdsplan för att förhindra att liknande händelse ska inträffa igen och planerar hur dessa åtgärder ska följas upp. I detta fall skapas en rutin och vårdpersonalen undervisas i att patienter med minnessvaghet skall genomgå röntgen på vida indikationer vid nytillkommen smärta i arm eller ben även om det inte går att få fram om patienten utsatts för något trauma. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar i sin tur utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på god patientsäkerhet. 

Kontaktperson

Ulf Carlsson
Chefläkare
0911-75000 vxl