Försenad diagnos av hjärtinfarkt

En svårt kärlsjuk patient som nyligen amputerat ena underbenet kommer till akutmottagning med blodförgiftning.

EKG tas vid ankomst men analyseras inte förrän nästkommande dag. Man ser då att patienten även har en hjärtinfarkt, vilket även påvisas av blodprover som tagits. Patienten genomgår trots hjärtinfarkten ytterligare en amputation. Det initialt missade EKG:t påverkade inte vårdförloppet, men en förbättrad rutin skapas för att det inte skall hända igen.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO, inspektionen för vård och omsorg för bedömning enligt Lex Maria. En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller händelse som skulle kunna ha medfört sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann utredning kring det inträffade, de skapar en åtgärdsplan för att förhindra att liknande händelse ska inträffa igen och planerar hur dessa åtgärder ska följas upp. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar i sin tur utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på god patientsäkerhet. 

Kontaktperson

Ulf Carlsson
Chefläkare med Lex Maria-ansvar
0911-75000 vxl