Försenad DT undersökning efter falltrauma

En patient med blodtunnandebehandling inkommer på akutmottagningen på natten efter svimning och efterföljande fall nedför en trappa. Remiss för datorröntgenundersökning av bland annat hjärnan skrevs efter akut undersökning. Remissen blev sedan liggande under natten utan att undersökningen utfördes.

Denna fördröjning gjorde att det var en stor risk för allvarlig vårdskada. Orsaken till den försenade röntgenundersökningen var att jourhavande läkare inte fått information om rutinen att man nattetid skall ringa till jourhavande röntgenläkare som i sin tur ser till att röntgenpersonal kallas in till sjukhuset för att göra undersökningen.

När röntgenpersonal kom till sjukhuset på morgonen uppmärksammades remissen och patienten undersöktes. Patienten hade då sådana skador att hen skickades till annat sjukhus för vidare vård. Hen har inga bestående skador efter traumat. Under vårdtiden på akutmottagningen var övervakningen av patienten inte tillfredsställande, vilket har gjort att man sett över rutinerna för övervakning och dessutom har man nu möjlighet till övervakning på samtliga platser på akuten.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO, inspektionen för vård och omsorg för bedömning enligt Lex Maria. En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller händelse som skulle kunna ha medfört sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann utredning kring det inträffade, de skapar en åtgärdsplan för att förhindra att liknande händelse ska inträffa igen och planerar hur dessa åtgärder ska följas upp. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar i sin tur utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på god patientsäkerhet. 

Kontaktperson

Ulf Carlsson
Chefläkare
0911-75000 vxl