Region Norrbotten har utrett patientens vårdkontakter under de 14 månader som föregick den brottsliga handlingen.
– Syftet med utredningen har varit att utreda om det funnits brister i den vård som erbjudits och getts till patienten, säger Sara Ekman, chefläkare.
Personen har före den brottsliga handlingen haft tät kontakt med både psykiatrisk öppenvård och slutenvård. Hen har vårdats som inneliggande patient vid ett stort antal tillfällen, både frivilligt och under tvång.
Utöver inneliggande vård har personen gjort upprepade besök på psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Det rör sig om många vårdkontakter där patienten växlar mellan att efterfråga hjälp och att vara våldsam och hotfull mot vårdpersonalen.
– Det stora antalet vårdkontakter och att patienten mötts i många olika sammanhang har lett till brister i ansvarsfördelningen. Utredningen visar att det saknas en långsiktig plan för uppföljning, säger Sara Ekman.
Utredningen visar också att en fast läkarkontakt med ett medicinskt övergripande ansvar har saknats. I efterhand går det att se att när patientens psykiska status är på väg att försämras har det funnit återkommande tecken som är typiska för patienten. Dessa tecken har inte uppmärksammats av vården.
– Med en välfungerande vårdplan hade tecknen på försämring troligtvis uppmärksammats och vi hade kunnat sätta in vårdåtgärder som hade hjälpt personen.
För att förbättra kontinuitet och tydliggöra ansvar har kliniken tagit fram sex åtgärder. Till exempel ska alla patienter ha en vårdplan och patienter med komplexa läkemedelsbehov ska bedömas av ett team där både läkare och psykolog ingår.
Så här funkar anmälan enligt lex Maria
Region Norrbotten har skickat en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg. En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada. I det här fallet är det patientens ej fungerande vård innan den brottsliga handlingen som är orsaken till vårdskadan.
Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann utredning kring det inträffade, skapar en åtgärdsplan för att förhindra att liknande händelse ska inträffa igen och planerar hur åtgärderna ska följas upp. IVO granskar i sin tur utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på god patientsäkerhet.