Vanlig röntgen av foten görs vid det första besöket och skelettskada kan uteslutas. Vid ett återbesök samma dag på grund av att smärtan hade tilltagit och patienten kunde inte belasta foten gjorde man ingen ytterligare utredning. Vid granskning finner man att mottagningens rutiner inte följts vid besöken.
Patienten söker tre dagar senare akut på annat sjukhus på grund av än värre smärtor i foten och påverkat allmäntillstånd. Patienten lades in och efter utredning kunde man konstatera att patienten hade drabbats av en svår bakterieinfektion i hälens ben med spridning i kroppen. Patienten fick behandling med antibiotika och sjukhusvårdades en längre tid. I dag har patienten kvarvarande symptom i form av bestående smärtor i foten.
Chefläkaren lämnar ärendet till IVO, inspektionen för vård och omsorg för bedömning enligt Lex Maria. En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller händelse som skulle kunna ha medfört sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann utredning kring det inträffade, de skapar en åtgärdsplan för att förhindra att liknande händelse ska inträffa igen och planerar hur dessa åtgärder ska följas upp. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar i sin tur utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på god patientsäkerhet.
Kontaktperson
Ulf Carlsson
Chefläkare med lex Maria-ansvar
0911-75000 vxl